ÂMBITO
Prescrição Electrónica de Medicamentos
Requisição de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
PEM e MCDT
A indicação do ãmbito é obrigatória.
Identificar o âmbito do requerimento de utilização do software: Prescrição Electrónica de Medicamentos ou Requisição de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica.
Entidade Utilizadora
Identificação: O nome da entidade é obrigatório. Identificar, com o nome completo, a entidade que requer o reconhecimento, pela ACSS, como Entidade utilizadora de software certificado. Caso se trate de pessoa singular deve ser preenchido o nome que consta do documento prova da identificação (Cartão de cidadão ou Cartão de identificação de pessoa singular). No caso de pessoa colectiva, deve ser preenchida a denominação que consta do Cartão de identificação de pessoa colectiva ou da Certidão permanente da empresa.
Morada: A Morada da entidade é obrigatória. Indicar a morada completa da entidade, mencionando a rua ou equivalente, n.º de porta, código postal e localidade.
Código Postal: O Código Postal da entidade é obrigatória. Localidade: A localidade da entidade é obrigatória.
Tipo de entidade:
Pessoa Colectiva
Pessoa Singular
A indicação do tipo de entidade é obrigatória.
Identificar se se trata de Pessoa singular ou Pessoa colectiva.
N. Contribuinte: O numero de contribuinte da entidade é obrigatório. Se o requerente for Pessoa singular, deve ser preenchido o respectivo NIF. Caso se trate de Pessoa colectiva, deve ser registado o NIPC.
N. Certidão Permanente: O Numero de Certidão Permanente é obrigatório. Caso se trate de Pessoa colectiva privada, o requerente deve indicar, o código de acesso à Certidão permanente da empresa.
N. Cédula Profissional: O Numero de Cédula Pessoal é obrigatório. Caso se trate de Pessoa singular o requerente deve indicar, obrigatoriamente, o número de Cédula e a respectiva Ordem profissional. Ordem: A indicação da Ordem é obrigatória. Para a identificação da Ordem profissional, admitem-se as seguintes possibilidades: OM = Ordem dos Médicos e OMD = Ordem dos Médicos Dentistas. No caso do prescritor Odontologista referir ‘ODONT’. Caso o prescritor detenha inscrição em mais do que uma Ordem profissional, deve mencionar a segunda inscrição, nos mesmos termos, na página suplementar do requerimento.
Pessoa de Contacto: A indicação da pessoa de contacto é obrigatória. Identificar a pessoa de contacto, caso a entidade seja Pessoa colectiva. Devem ainda ser preenchidos o telefone, telemóvel e endereço electrónico da pessoa de contacto da empresa, neste processo.
Telefone: Telemóvel:
Email: A indicação do endereço de email é obrigatória. A indicação do e-mail é obrigatória, para envio das credenciais, pela ACSS.
Responsável da Entidade
Identificação: A identificação do responsavel da entidade é obrigatória. Caso se trate de Pessoa colectiva, identificar o responsável da entidade requerente, com poder de vinculação da mesma, devendo fazer prova desse direito. Caso existam vários representantes a vincular a entidade requerente, devem ser devidamente identificados e nos mesmos termos, na página suplementar do requerimento. Não é aplicável a entidade requerente Pessoa singular.
Qualidade em que assina: A indicação da qualidade com que assina é obrigatória.
Telefone: Telemóvel:
Email: O email do responsável da entidade é obrigatória.
Local de Prescrição 1
Designação: A indicação do local de prescrição é obrigatória. Identificar o local de prescrição onde será utilizado o produto.
Morada: A indicação da morada é obrigatória. Se a entidade possuir várias unidades de prestação de cuidados de saúde deve identificá-las tendo em vista a atribuição dos distintos locais de prescrição (LP).
Código Postal: O código postal é obrigatório.
Localidade: A Localidade é obrigatória.
Distrito: A indicação do distrito é obrigatória.
Código: Caso a entidade disponha de código de Local de Prescrição (vinheta) deverá proceder à respectiva identificação.
Proposta de designação para etiqueta: A indicação da designação é obrigatória. Mencionar o nome abreviado a utilizar na etiqueta correspondente, considerando o tamanho máximo de 20 caracteres. A proposta de designação deve ser sugestiva face à denominação da entidade utilizadora. Não é aplicável a entidade requerente Pessoa singular.
Local de Prescrição 2
Designação: A indicação do local de prescrição é obrigatória. Identificar o local de prescrição onde será utilizado o produto.
Morada: A indicação da morada é obrigatória. Se a entidade possuir várias unidades de prestação de cuidados de saúde deve identificá-las tendo em vista a atribuição dos distintos locais de prescrição (LP).
Código Postal: O código postal é obrigatório.
Localidade: A Localidade é obrigatória.
Distrito: A indicação do distrito é obrigatória.
Código: Caso a entidade disponha de código de Local de Prescrição (vinheta) deverá proceder à respectiva identificação.
Proposta de designação para etiqueta: A indicação da designação é obrigatória. Mencionar o nome abreviado a utilizar na etiqueta correspondente, considerando o tamanho máximo de 20 caracteres. A proposta de designação deve ser sugestiva face à denominação da entidade utilizadora. Não é aplicável a entidade requerente Pessoa singular.
Local de Prescrição 3
Designação: A indicação do local de prescrição é obrigatória. Identificar o local de prescrição onde será utilizado o produto.
Morada: A indicação da morada é obrigatória. Se a entidade possuir várias unidades de prestação de cuidados de saúde deve identificá-las tendo em vista a atribuição dos distintos locais de prescrição (LP).
Código Postal: O código postal é obrigatório.
Localidade: A Localidade é obrigatória.
Distrito: A indicação do distrito é obrigatória.
Código: Caso a entidade disponha de código de Local de Prescrição (vinheta) deverá proceder à respectiva identificação.
Proposta de designação para etiqueta: A indicação da designação é obrigatória. Mencionar o nome abreviado a utilizar na etiqueta correspondente, considerando o tamanho máximo de 20 caracteres. A proposta de designação deve ser sugestiva face à denominação da entidade utilizadora. Não é aplicável a entidade requerente Pessoa singular.
Responsável pelo envio dos dados
Nome: A indicação do responsavel pelo envio dos dados é obrigatória. Identificar o técnico ou a pessoa responsável que contactará a ACSS para o envio regular dos dados da prescrição, bem como respectivos contactos directos, obrigatoriamente, o número de telemóvel ou telefone e o endereço de e-mail.
Cargo:
Morada: Preencher a morada, bem como o código e localidade postal, se for diferente da morada da entidade.
Código Postal: Localidade:
Telefone: A indicação do telefone ou telemovel é obrigatória. Telemóvel: A indicação do telefone ou telemovel é obrigatória.
Email: A indicação do endereço de email é obrigatório. A indicação do e-mail é obrigatória, para envio das credenciais, pela ACSS.
Documentação em Anexo
Cartão de Cidadão
Documento de Identificação Fiscal de Pessoa Singular
Documento de Identificação Fiscal de Pessoa Colectiva É obrigatório o envio de cópia de documento de Identificação Fiscal da Entidade requerente e cópia de documento que comprove o direito de representação.
Certidão Permanente Tratando-se de uma entidade colectiva, privada, é obrigatório o envio do código de acesso à Certidão permanente ou cópia da mesma.
Cédula Profissional Caso se trate de uma entidade singular é obrigatório o envio de cópia da Cédula profissional.
Despacho de Nomeação Caso se trate de um organismo ou serviço oficial é obrigatório o envio de cópia do Despacho de nomeação.
Acta da Mesa da Assembleia de Posse Caso se trate de uma IPSS é obrigatório o envio de cópia da Acta da Assembleia de posse e da respectiva nomeação.
Acta da Mesa da Assembleia de Nomeação Caso se trate de uma IPSS é obrigatório o envio de cópia da Acta da Assembleia de posse e da respectiva nomeação.
Outro:
Identificação do Requerente
Nome: A indicação do requerente é obrigatória. Declaramos que a informação prestada neste formulário está correcta e completa, que somos ou estamos, formalmente, mandatados para actuar em nome da entidade utilizadora requerente, que temos completo conhecimento das Regras gerais de utilização de produto de software de prescrição electrónica de medicamentos no Sistema de Saúde, cujo cumprimento nos comprometemos a aceitar, através do envio do presente requerimento.